Pedido de cálculo para Seguro Automóvel.
Os campos titulados em vermelho são obrigatórios.

DADOS PARA INFORMAÇÃO
Nome Completo
Endereço
Bairro
Cidade
Cep
 E - mail
 Cnpj / Cpf
Telefone
Fax
O segurado é correntista de qual banco?
RG
 Órgão Emissor
 Data da Emissão
Data de Nascimento
/ /
Sexo
Desejo Receber Retorno Via
DADOS DO VEÍCULO
Fabricante
Modelo
Ano Fabricação
Ano Modelo
 Placa
Nº Chassi
Zero Km ?
 O Veículo está Alienado?
Sim Não 		Alienação
Caso seu veículo possua muitos acessórios que não os do modelo original,
escolha uma das opções
Meu carro vale 10% acima da média de mercado
Meu carro vale 20% acima da média de mercado
Informar acessórios originais
Possui alarme ou bloqueador?
Que tipo ?
Possui dispositivo antifurto ?
Sim Não
Que tipo ?
Possui seguro em vigor ?
Sim Não
Que seguradora?
Classe de bônus em vigor
Vencimento
Houve veículos ROUBADOS/FURTADOS
nos últimos 2 anos?
Sim Não
Que tipo ?
Acidentes Pessoais
Região de Circulação
Combustível
Utilização
Só lazer Comercial
Lazer / Ida e volta ao Trabalho
Carga Lotação
Escola / Faculdade
 Há quantos dias saiu
da agência (0 Km)

Cobertura Desejada
Colisão, Incêndio e Roubo
Incêndio e Roubo
Colisão e Incêndio
Casco

Coberturas Adicionais
 
R$
Resp. Civil Danos Materiais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Corporais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Morais (Terceiros)
Acid. Passageiros (Morte/Inv. Permenente)
Acessórios: Rádio, Toca Fitas Etc.
Equipamentos
Carrocerias
Assistência 24 Horas (Pane/Acidentes)
Outras Coberturas:
Outras Informações
DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL
Sexo
 Cpf
 Data nasc.
Data da 1º Habilit.
 Estado Civil
 Filhos (Qtd/Anos)
Profissão
No. da habilitação
Existe condutor com idade entre 18 e 24 anos?
Sim Não
Assinale todas as opções válidas quanto à sua residência atual
Quitada Financiada Do segurado
De outros residentes Alugada Outras
Assinale todas as opções válidas quanto à guarda do veículo em garagem fechada
Em casa No trabalho Na escola/faculdade Nenhum Lugar
Há portão automático em alguma das opções selecionadas?
Sim Não
 Qual ou quais?

Você trabaha e
Reside na mesma cidade Reside em cidades diferentes Não trabalha
Distância de casa ao trabalho, só ida
(Responda menos de 5 Km se não trabalhar)
- De 5 Km Entre 5 e 15 Km + De 15 Km
Quilometragem Anual
- De 12.000 Km/ano + De 12.000 Km/ano
Média de quilômetros percorridos por mês
DADOS CONJUGE, FILHOS E DEMAIS CONDUTORES AUTORIZADOS
Dados do condutor 01
Nome completo
Habilitado desde
 Sexo
 Data Nasc.
Parentesco
 Cpf
Dados do condutor 02
Nome completo
Habilitado desde
 Sexo
 Data Nasc.
Parentesco
 Cpf
Dados do condutor 03
Nome completo
Habilitado Desde
 Sexo
 Data Nasc.
Parentesco
 Cpf
Mensagem adicional

Após clicar em ENVIAR, aguarde a tela seguinte
para certificar-se do envio dos dados.